Клинические случаи в офтальмологии

Комбинированная лазерная оптико-реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза

И.М. Михайлов, А.Б. Попов — Tue, 19 Nov 2024 00:00:00 +0300

Цель. Продемонстрировать на клиническом примере эффективность лазерной оптико-реконструктивной хирургии.
Методы. Пациент М., 74 года, обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва) с жалобами на снижение зрения на левом глазу (OS). Диагноз: OS «Артифакия. Вторичная катаракта. Хронический увеит в стадии ремиссии. Амблиопия средней степени». Проведены: авторефрактометрия, визометрия, периметрия, биомикроскопия, непрямая офтальмоскопия, гониоскопия, пневмотонометрия. Было проведено поэтапное комбинированное лазерное воздействие, которое включало: рассечение фиброзной пленки на передней поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ), задней капсулы хрусталика, гониосинехий в зоне хирургической колобомы, гониопластика, кореопластика и коагуляция новообразованных сосудов.
Результаты. Осмотр и обследование через неделю после операции: Visus 0,2 sph 0 cyl +1,5 Ax 5° = 0,4. Внутриглазное давление (пневмотонометрия) = 18 мм рт.ст.; биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, рисунок радужки стушеван, неструктурный, имплантирована переднекамерная ИОЛ с зрачковой фиксацией Т-03 (21D), прозрачная, капсулотомическое отверстие сформировано, небольшая деструкция стекловидного тела; непрямая офтальмоскопия: макула и диск зрительного нерва без видимой патологии, периферический отдел глазного дна без видимой патологии. Гониоскопия: во всех сегментах гониосинехий нет, в верхнем – хирургическая колобома расширена.
Выводы. Проведена оптико-реконструктивная хирургия с использованием различных лазерных операций. Такой комбинированный подход позволил повысить остроту зрения, восстановить анатомо-топографические взаимоотношения переднего отрезка глаза.

Клинический случай коррекции афакии линзой с расширенной глубиной фокуса у пациента с последствиями закрытой травмы глаза

Е.В. Архипов, О.И. Розанова — Tue, 19 Nov 2024 00:00:00 +0300

Цель. Представить клинический случай поэтапной реабилитации и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) с расширенной глубиной фокуса у пациента с последствиями закрытой травмы глаза.
Методы. Пациент 3., 18 лет, проведено оперативное лечение по поводу отслойки сетчатки, люксации хрусталика в витреальную полость и травматического мидриаза. После достижения полного прилегания сетчатки силикон удален из витреальной полости. Зрение с афакической коррекцией – 0,9. Через 6 месяцев выполнена имплантация и склерокорнеальная фиксация ИОЛ LuxSmart (Bausch & Lomb, США).
Результаты. Острота зрения после имплантации линзы составила: вдаль 0,6 Sph (–)1,0 дптр = 0,9; вблизи 0,5 Sph (+)1,5 дптр = 0,9; на средней дистанции 0,85 н.к. Характер зрения – бинокулярный. Внутриглазное давление 18 мм рт.ст. По данным ультразвуковой биомикроскопии, ИОЛ центрирована, не контактирует с внутриглазными структурами. Субъективно пациент крайне доволен полученным зрением. В отдаленном периоде (длительность наблюдения 6 месяцев) зрительные функции сохраняются, положение ИОЛ стабильное.
Выводы. Имплантация и склерокорнеальная фиксация ИОЛ LuxSmart (Bausch & Lomb, США) являются эффективным способом коррекции афакии у пациента с сопутствующей патологией сетчатки за счет удачного сочетания конструкционного дизайна, позволяющего выполнить шовную фиксацию линзы, и дизайна оптической части, обеспечивающего функциональное зрение вблизи, с минимальным периодом нейроадаптации.

Клинический случай травмы роговицы через 9 месяцев после фемтолазерной коррекции миопии по технологии CLEAR

Т.С. Кузнецова, В.Д. Антонюк, Р.Р. Файзрахманов — Tue, 19 Nov 2024 00:00:00 +0300

Цель. Представить клинический случай консервативного лечения травмы роговицы на глазу, на котором ранее была выполнена фемтолазерная коррекция миопии по технологии CLEAR.
Методы. В декабре 2023 г. пациентке была успешно выполнена фемтолазерная коррекция миопии на обоих глазах по технологии CLEAR. В сентябре 2024 г. пациентка обратилась с жалобами на снижение зрения на левом глазу по причине травмы левого глаза палкой. При осмотре на щелевой лампе была выявлена поверхностная рана роговицы левого глаза в оптической зоне, с воспалительным инфильтратом. Было проведено консервативное лечение.
Результаты. В результате консервативного лечения острота зрения левого глаза восстановилась до 1,0. Состояние роговицы: рана очистилась от инфильтрата, сохраняется дефект в боуменовой мембране.
Выводы. Следует предупреждать пациентов о рисках бытовых травм глаза, проводить беседу о мерах предосторожности при работе на дачных участках, чтобы исключить риск попадания в глаза тупыми или острыми предметами. При тупой травме глаза консервативное лечение эффективно.

Что скрывается за гемофтальмом?

Е.А. Алферова, С.А. Какунина, З.Т. Шантукова — Tue, 19 Nov 2024 00:00:00 +0300

Цель. Продемонстрировать клинический случай сочетанного хирургического лечения пациента с проникающей травмой глазного яблока.
Методы. Пациент Г., 42 лет, обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москвы с жалобами на резкое снижение остроты зрения левого глаза. Из анамнеза известно, что за 6 месяцев до обращения получил травму левого глаза в процессе покоса травы триммером без использования защитных очков. Осмотрен офтальмологом по месту жительства, направлен в МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: OS «Гемофтальм. Травматическая катаракта». По месту жительства подозрения на наличие внутриглазного инородного тела не было. По данным обследования в МНТК МГ: острота зрения OS – pr.lucis certae (proectio lucis certae), внутриглазное давление (ВГД) (пневмотонометрия) 9 мм рт.ст, В-скан: OS – оболочки прилежат, в стекловидном теле акустическая картина гемофтальма, в заднем полюсе визуализируется инородное тело высокой эхоплотности с акустической дорожкой, размером 0,8×2,0 мм. Для подтверждения диагноза пациент был направлен на проведение компьютерной томографии орбит, которая выявила наличие инородного тела до 2,5 мм в диаметре в задних отделах стекловидного тела левого глаза. На основании проведенных исследований было запланировано сочетанное хирургическое вмешательство, включающее фако-эмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы с последующим эндовитреальным вмешательством и удалением инородного тела. Ввиду наличия тотального гемофтальма тактика хирургического лечения определялась интраоперационно. Из особенностей первого этапа операции (факоэмульсификации) можно выделить наличие точечного рубца периферической части роговицы на 10 часах условного циферблата (место входа инородного тела), наличие иридокорнеальных синехий, разделенных посредством шпателя Коха. Интраоперационно на этапе удаления кортикальных масс был выявлен периферический дефект задней капсулы хрусталика на 10 часах. Во время второго, эндовитреального, этапа вмешательства выполнена передняя витрэктомия, послойная центральная и периферическая витрэктомия. После удаления сгустков организовавшегося гема было обнаружено внутриглазное инородное тело, представляющее собой металлический осколок с острыми краями, локализовавшееся кверху и кнутри от диска зрительного нерва, на поверхности задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, между ретинальными сосудами. Примечательно, что инородное тело не было фиксировано к внутренним оболочкам, поэтому с целью защиты макулярной области от травматизации через сформированное инородным телом отверстие в гиалоидной мембране был введен пузырь перфторорганического соединения (ПФОС). Через дефект задней капсулы хрусталика осколок был выведен в переднюю камеру при помощи прямого эндовитреального пинцета, где его захватили вторым эндовитреальным пинцетом и вывели через основной разрез роговицы. После удаления инородного тела выполнена периферическая витрэктомия. Место соприкосновения инородного тела с сетчаткой осмотрено на предмет наличия разрывов сетчатки, блокировано посредством эндолазеркоагуляции. На заключительных этапах операции выполнены имплантация трехчастной интраокулярной линзы, удаление ПФОС методом пассивной аспирации, герметизация склеротомических разрезов узловыми швами.
Результаты. На 1 е сутки послеоперационного периода проведено стандартное офтальмологическое обследование: визометрия OS = 1,0 без коррекции, ВГД (пневмотонометрия) 17 мм рт.ст., В-скан OS – авитрия, оболочки прилежат. На контрольном осмотре через 1 месяц после операции: состояние пациента стабильное, жалоб не предъявляет, данные визометрии соответствуют ранее полученным.
Выводы. Проведенное сочетанное хирургическое лечение, включающее факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы и витрэктомию с удалением инородного тела и эндолазеркоагуляцией сетчатки, позволило повысить остроту зрения пациента с проникающей травмой глазного яблока.

Клинический случай реимплантации роговичных сегментов

Д.Е. Альтудова, О.П. Антонова, М.В. Полетаева — Tue, 19 Nov 2024 00:00:00 +0300

Цель. Оценить возможность и целесообразность реимплантации роговичных сегментов, влияние высоты, локализации и правильного расположения роговичных сегментов на послеоперационную остроту зрения.
Методы. Пациент А., 37 лет, впервые обратился в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с жалобами на снижение остроты зрения. Из анамнеза известно, что в августе 2022 г. в одной из клиник Москвы был выставлен диагноз OU кератоконус 2-й степени и там же проведена на OU интрастромальная кератопластика с фемтосопровождением. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) на период обращения OD 0,2 sph +2,75 cyl –5,5 ax 90 = 0,7; OS 0,3 sph +6,0 cyl –8,0 ax100 = 1,0; внутриглазное давление (ВГД) OD = 16 мм рт.ст.; OS = 12 мм рт.ст. St.loc: глаз спокойный, роговица прозрачная, в строме 2 роговичных сегмента в правильном положении. Остальные структуры в пределах нормы. Пациенту была проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка (OCT Visante), кератотопограмма. По данным диагностики была выявлена инверсия обоих роговичных сегментов, на кератотопограмме отмечена эктазия, напоминающая пеллюцидную маргинальную дегенерацию, но точно определить вид эктазии невозможно, так как топограмма была сделана с уже имплантированными сегментами. Рекомендовано: подбор склеральных контактных линз и повторный осмотр через 1 год с повторной диагностикой. Спустя год пациент пришел на повторный осмотр с теми же жалобами. МКОЗ на период обращения (при сравнении с МКОЗ при первичном обращении ухудшений не отмечено): OD 0,2 sph +2,75 cyl –5,5 ax 90= 0,7; OS 0,3 sph +6,0 cyl –8,0 ax 100 = 1,0; ВГД OD = 16 мм рт.ст., OS = 12 мм рт.ст. St.loc: глаз спокойный, роговица прозрачная, в строме 2 роговичных сегмента в правильном положении. Остальные структуры в пределах нормы. Повторили ОСТ Visante, кератотопограмму. Изменений за год не выявлено. Рекомендовано: так как пациент к нам обратился с уже выставленным диагнозом «кератоконус», зная его среднестатистические формы, мы предположили, что сегменты стоят в неправильной ориентации и по неправильной оси, в связи с чем было решено реимплантировать сегменты в два этапа с перерывом в 2 недели с целью закрытия старых тоннелей и создания новых для имплантации сегментов большей высоты. После удаления сегментов существенных изменений в остроте зрения не было отмечено: OS 0,04–0,05 sph +3,5 cyl –7,5 ax 110 = 0,85. Спустя 2 недели провели повторную ОСТ Visante и увидели, что тоннели закрылись. По данным кератотопограммы, зона выстояния выше зоны минимальной толщины, паттерн «клешней краба» – это признаки пеллюцидной маргинальной дегенерации, хотя пациент к нам обратился с выставленным кератоконусом 2-й степени. Реимплантация роговичных сегментов с созданием новых тоннелей с помощью фемтосекундного лазера со встроенной OCT на глубине 375 мкм. 2 сегмента: 350 мкм в зону большей эктазии и 200 мкм в зону меньшей эктазии с длиной дуги 180°. На следующий день Visus составляет OS 0,7 н/к (не корректируется).
Результаты. Полностью откорректированы цилиндр и сфера, высокий МКОЗ.
Выводы. Реимплантация роговичных сегментов возможна. На конечный рефракционный результат влияют локализация роговичных сегментов, правильно подобранная высота, правильная ориентация сегментов.

Метод хирургического лечения ямки зрительного нерва

К.А. Донцова, О.В. Каштан — Tue, 19 Nov 2024 00:00:00 +0300

Актуальность. Ямка диска зрительного нерва (ДЗН) – врожденная патология зрительного нерва, характеризующаяся ] углублением в ДЗН и скоплением интраретинальной и субретинальной жидкости в макуле, вызывающей ухудшение зрения. Частота данной патологии составляет 1 случай на 10–11 тыс. населения. На сегодняшний день существует несколько методик хирургического лечения ямки ДЗН, однако ни одна из них не обеспечивает полного анатомического закрытия ямки и полного восстановления зрительных функций.
Цель. Продемонстрировать на клиническом примере один из методов хирургического лечение ямки зрительного нерва.
Методы. Пациент П., 37 лет, обратился в НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на постепенное снижение зрения на правом глазу (OD). Были проведены: визометрия, пневмотонометрия, авторефрактометрия, периметрия, прямая и непрямая офтальмоскопия, оптическая когерентная томография. По результатам осмотра и инструментальной диагностики известно Vis OD 0,03 н/к (не корректируется), внутриглазное давление (ВГД) OD = 18 мм рт.ст. При непрямой офтальмоскопии на OD визуализируется овальное, бледного цвета углубление, размерами 1/5 диаметра диска (ДД), расположенное в нижневисочном секторе ДЗН, макулярная область отслоена. Оптическая когерентная томография показала отслойку нейроэпителия в макуле, эпирктинальный фиброз. Был выставлен диагноз: OD «Ямка диска зрительного нерва. Серозная отслойка сетчатки. Эпиретинальный фиброз». Рекомендовано хирургическое лечение OD с целью тампонировать ямку зрительного нерва и удалить эпиретинальный фиброз. В ходе операции была выполнена микроинвазивная субтотальная витрэктомия, удалена задняя гиалоидная мембрана, внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) с последующим использованием перевернутого лоскута ВПМ для тампонирования ямки ДЗН, эндолазерная коагуляция (ЭЛК) темпоральной части ДЗН. Параметры, используемые при ЭЛК: мощность 100 мВ/см2, длина волны 532 нм, длительность импульса 100 мс. Интраоперационно произведена тампонада воздухом. В завершающем этапе с помощью канюли 27G интравитреально вводят 0,05 мл аутологической, богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) над областью ямки ДЗН.
Результаты. В динамике отмечается значительное уменьшение высоты отслойки нейроэпителия, высоты ретиношизиса в верхних отделах макулярной зоны, отека нейроэпителия во внутренних отделах макулярной зоны. Ямка ДЗН блокирована. Vis OD = 0,25 н/к. ВГД OD = 20 мм рт.ст. При динамическом наблюдении через 5 месяцев нейроэпителий прилежит во всех отделах макулярной зоны.
Выводы. Данный способ обеспечивает повышение зрительных функций и анатомическое закрытие ямки ДЗН за счет высокого содержания ростовых и трофических факторов в БоТП, под визуальным контролем проводят пассивную аспирацию излишней БоТП, добиваясь ее локализации в ДЗН. ЭЛК сетчатки позволяет сформировать хориоретинальную спайку, что препятствует поступлению жидкости из субретинального пространства под нейроэпителий сетчатки, прерывая прогрессирование отслойки в макулярной зоне. Таким образом, данный способ является совокупностью методов, позволяющих достигнуть анатомического закрытия ямки ДЗН и повысить остроту зрения в послеоперационном периоде.