Клинический случай пациента с грибковым кератитом после оперативного лечения катаракты

    Актуальность

    Грибковый кератит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание роговицы, вызванное инвазией патогенных грибов.

    Чаще всего возбудителями грибкового кератита являются мицеальные (Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Fusarium spp., Alternaria spp.) и дрожжевые грибы (Candida) [1, 2]. Инфекция проникает с поверхности роговицы при ее повреждении. Это может произойти при травме роговицы, попадании инородных тел – часто органического происхождения (листья, ветки, стебли растений). К группе риска относятся пациенты после хирургического вмешательства, пользователи контактных линз, пациенты, длительно получающие лекарственные препараты. К факторам риска относятся ситуации с нарушенным местным или системным иммунитетом – сахарный диабет, прием иммунодепрессантов, кортикостероидов [3–6]. Жалобы при грибковых кератитах: слезотечение, светобоязнь, ухудшение зрения, выделения из глаз, дискомфорт, ощущение инородного тела в глазу. Субъективные симптомы в отличие от бактериального поражения роговицы часто выражены слабее. К специфическим проявлениям грибкового кератита относятся образование белого или желтоватого налета на роговице, инфильтраты с поднятыми краями, крошковидные, снежкообразные, разрастание гифов. Грибковые кератиты требуют длительного и интенсивного этиотропного лечения. Терапевтический курс может занимать несколько месяцев.

    Цель

    Демонстрация клинического случая грибкового кератита в послеоперационном периоде после факоэмульсификации катаракты.

    Методы

    Пациентка (возраст 81 год) страдает спондилоартритом, сахарным диабетом 2-го типа с 2005 г., прооперирована по поводу катаракты левого глаза. Выполнена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) на левый глаз (ООО «Центр Современной Офтальмологии», Иркутск), операция прошла без особенностей, достигнута острота зрения 0,7. В послеоперационном периоде было назначено противовоспалительное лечение – Левофлоксацин 0,5% (торговое название Сигницеф) по 1 капле 4 раза в день 10 дней, к. Фторметолон 0,1% (торговое название Флоас моно) по 1 капле 4 раза в день 1 месяц, Бромфенак 0,09% (торговое название Накван) по 1 капле 2 раза в день 1 месяц, Декспантенол 5% (торговое название Корнерегель) по 1 капле 4 раза в день 1 месяц. Через 1 месяц пациентка обращалась с жалобами на снижение зрения, появление слезотечения. При осмотре некорригированная острота зрения левого глаза составила 0,15, при биомикроскопии выявлены поверхностные точечные дефекты корнеального эпителия, прокрашивающиеся флюоресцеином. Состояние было расценено как проявление кератопатии, рекомендовано продолжить лечение, включая инстилляции дексаметазона 0,1% по 1 капле 2 раза в день, баларпана по 1 капле 3 раза в день. На фоне лечения отмечена положительная динамика, повышение остроты зрения. Через 5 дней пациентка вновь почувствовала ухудшение зрения, появление режущих болезненных ощущений в левом глазу. При объективном осмотре отмечена картина грибкового кератита. Сделан посев микрофлоры, включая грибковую инфекцию, с определением чувствительности к лекарственным препаратам. Грибковая микрофлора не выявлена. Проведено противогрибковое лечение.

    Результаты

    Предположение о грибковой природе кератита сделано на основании особенностей клинической картины. Фотография роговицы при первом обращении представлена на рисунке 1. Видны множественные поверхностные ин фильтраты роговицы в виде снежинок, расположенные в центральной оптической зоне, а также локальные дефекты корнеального эпителия.

    Основаниями, свидетельствующими в пользу развившегося офтальмомикоза, были следующие факторы: ранний период после хирургического вмешательства, развитие кератопатии с несостоятельностью эпителия роговицы, длительные инстилляции дексаметазона (в течение 45 дней), пожилой возраст пациентки, сахарный диабет 2-го типа (вызывает вторичный иммунодефицит).

    Назначено противогрибковое лечение: инстилляции в левый глаз: Окомистин по 1 капле 4 раза в день, Флуконазол 0,2% (раствор для инфузий) в разбавлении с дистиллированной водой в соотношении 1:1 по 1 капле 4 раза в день, Стиллавит по 1 капле 6–8 раз в день, Мидримакс 1 раз в день, Альбуцидовая мазь 3 раза в день в течение 10 дней; перорально Интраконазол 200 мг в капсулах 1 раз в день.

    На фоне лечения отмечено уменьшение количества инфильтратов. Однако часть инфильтратов приобрела более выраженное и глубокое распространение, с формированием эрозии эпителия в центре. Фото переднего отрезка глаза через 15 дней от постановки диагноза «грибковый кератит» и начала специфического лечения представлена на рисунке 2.

    Через 20 дней от начала лечения кератита, учитывая отсутствие положительного эффекта от выполненного лечения, проведена коррекция лечения – замена инстилляций флуконазола на вориконазол 1% (торговое название Вифенд) по 1 капле 6–8 раз в день. На фоне применения вориконазола отмечено явное улучшение клинической ситуации. Через 2 месяца воспаление было полностью купировано, в оптической зоне сформировано помутнение (рис. 3), некорригированная острота зрения составила 0,1.

    Выводы

    Грибковый кератит является серьезной медицинской проблемой из-за устойчивости заболевания к проводимой терапии и высокого риска стойкого снижения зрения. Пациенты старшей возрастной группы, с наличием сопутствующих факторов влияния на системный иммунитет, особенно после хирургического вмешательства, относятся к группе высокого риска развития офтальмомикоза, что предполагает необходимость более взвешенного подхода при назначении противовоспалительной терапии при проведении хирургического лечения катаракты.

    Информация об авторах

    Ольга Ивановна Розанова, д.м.н., заведующая лечебно-консультационным отделением, ведущий научный сотрудник ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России, Иркутский филиал, olgrozanova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3139-2409

    Михаил Юрьевич Тяжев, заведующий Иркутского структурного подразделения ООО «Центр современной офтальмологии», mr.tyazhev@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-6279-6681

    Анна Павловна Щетинина, врач-офтальмолог офтальмологического отделения ООО «Центр современной офтальмологии», anna.nev26@mail.ru, https://orcid.org/0009-0002-1726-307Х

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 22.05.2024

    Переработана: 04.07.2024

    Принята к печати: 15.07.2024